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    歷史文摘

    晚清嶺南鼠疫流行下的中醫知識生產與變革

    信息來源: 《歷史與社會》(文摘)2021年第1期 發布日期: 2021-03-29 瀏覽次數:

    作者:鄭洪,浙江中醫藥大學基礎醫學院。浙江,杭州,310053。

    摘要:1894年前后,嶺南地區暴發鼠疫并大流行。除香港采用西式防疫方法外,其他地方仍主要依賴傳統中醫來對抗疫情。斯時鼠疫在嶺南地區屬于新發疾病,檢視當地醫者對新病種的應對及治療方案的形成過程,有助于考察傳統中醫的知識生產機制。歷史文獻呈現了當時防治鼠疫的實踐中,民間醫師、“儒醫”群體以及不同學派的醫者,在各自的知識基礎上“創生”的多種治療方案。這些方案分別源自傷寒、溫病等中醫學派,差異很大。它們以自發的形式進行競爭性傳播。傳播的動力有的以“衷圣”為旗號,有的以“遞驗”為號召。學派并存是中醫知識體系的特點,但在進入近代公共視閾時卻受到公眾的質疑。近代西醫傳入為社會帶來了知識規范化與確定性的觀念,社會公眾期望對大疫有標準的瘟疫防治方案。為了避免被質疑為“庸醫”,晚清時的中醫在執業資質、知識形態等方面出現了變革的嘗試。

    一、應對新疾:粵西醫者的醫方探索

    民國以前中國的醫界沒有形成真正的職業化。社會中的“醫者”包括了各種身份的人物。他們各有不同的知識體系,應對方式也各不相同。1894年之前,鼠疫先在廣東西部的雷州、廉州和高州等地流行,粵西醫者首先面臨這種考驗。按照廣東吳川人吳宣崇記載,1891年以前鼠疫在廣東、廣西交界的雷州、廉州等地已經出現了近20年。他陸續收集了各種治鼠疫驗方,并分為“生藥方”和“熟藥方”兩類?!吧帯薄∮捎诓菟庪S采隨用,不經炮制加工而得名。

    鼠疫首先發生于鄉間,粵西農村經濟落后,人們通過采摘不必花錢的生草藥來治療,并形成了各種單方驗方療法。這種知識雖然零散,能夠引起士人的關注,足見疫情已相當嚴重。吳宣崇秀才出身,為廣東吳川名士“橫塘先生”吳懋清之孫,輯有《高涼耆舊遺書》叢書,是地方上頗有聲望的儒者。但他自述“不知醫”,只是進行輯集工作。他的書中收錄“生藥方”內治、外治各4種,這部分內容在收入《鼠疫匯編》時分別保留了3種和2種。各地也陸續有類似驗方出現。這些驗方是最早的鼠疫醫方,源于最基層的民間實踐。

    江湖散醫即走方醫,他們往往采取一些短期見效的治法。吳宣崇記載早期有些醫生用“打癍割血”之術治療鼠疫。這類也屬于外科治法的移用。吳宣崇指出,應用上述生草藥和打癍割血,“得生者十僅一二”。他更重視具備理論知識的“儒醫”們的經驗,亦即他書中收載的“熟藥方”“熟藥經驗方”。原本只有2方,后來羅芝園出資刊行其書時加入了他和許經畬商定的第3方。3方共涉及4人,分別是梁光甫“學博”(地方學官)、茂名許善亭“州牧”(地方長官)、儋州(今海南儋州)學正羅芝園和茂名許經畬秀才。從身份即知,他們并非專業醫者,屬于“儒而知醫”者。

    “熟藥”指藥店中經過炮制的藥材,其應用知識載于主流藥書。一般較正規的職業醫者如世醫、坐堂醫等均應用這類藥材。在治鼠疫時有醫者應用《醫宗金鑒》方藥,也有的借鑒陳修園醫書方法,“然亦不甚效”?!夺t宗金鑒》與陳修園醫書是晚清時期流傳甚廣的醫籍,這反映出普通醫者的知識來源和應用思維比較局限,只知墨守時行方論。而學養較豐的“儒醫”則不同,他們系統性涉獵過歷代醫書,并善于靈活變通,因而能更有針對性地創制有效新方。吳宣崇身邊這幾位士人就是如此。儒醫中最突出者屬羅芝園,他曾在所著《鼠疫匯編》書中評述張仲景、吳又可、吳鞠通、楊栗山等歷代名家理論,顯示其系統深厚的學問功底。當時他對用攻下方法治療鼠疫的效果不滿意,但古書中又沒有鼠疫治療經驗。至1891年,他讀到清代王清任的《醫林改錯》,突然悟到書中的解毒活血湯可用于治鼠疫。羅芝園的創新,起初并未得到廣泛認同。但羅芝園堅持個人見解。1893—1895年他在家鄉石城積極診治病人,出版《鼠疫匯編》并連續增補刊行二至四版;1895年改赴海南瓊州任職,又在當時翻刻推廣,1897、1898年先后增補至第五、六版。其經驗進一步成熟,影響也愈大,該書在福建、上海等地有多種翻刻本、增注本和改編本。

    二、治法創變:廣州大疫中的醫療應對

    1894年春季開始,廣州瘟疫開始流行,并蔓延到香港。香港以西醫為主導采取了防疫行動,取得一定成效。而在廣州,則主要以中醫為主進行應對。從春季開始,廣州的中醫在醫寓或善堂醫局開始面對這一新疾病。愛育善堂主持者陳兆祥迅速翻刻了粵西吳宣崇和羅芝園的著作,但是可能由于傳播不廣,他們的治法并未立即在廣州得到應用。

    廣州高級官員中,也有不少知醫者。但作為地方主政官員,他們是以“儒醫”身份參與,而不是領導和組織防疫,這也顯示了傳統制度的缺陷。在一些醫業不發達的地區,一些水平不高的醫者對新疾病無能為力。據載“粵省人心惶惶,路少行人,如懸壺醫生無法以治之,門前多貼‘鄉旋’,畏疫而避”。在這種情形下,人們對一些非正統療法也抱以希望。1894年是廣東省試之年,各地秀才會集省城。其中有一位來自新會的陳伯壇,當年高中第七名舉人。疫癥暴發之時,他與譚彤暉(字星緣)、黎庇留(又名天佑)、易巨蓀等友人共同商議應對。他們以善用“經方”見長?!敖浄健奔礉h代張仲景所創的傷寒派醫方,原書中本沒有關于鼠疫的治法,但陳伯壇、黎庇留等人從醫理上推斷,傷寒古方可以用于治疫。他們據此施治,留下不少成功病例。

    晚清時溫病治法也在醫界中盛行。溫病學說是清代前中期從傷寒學術中分化出來的理論,使醫界形成了傷寒派、溫病派并立的局面?;洊|潤身社醫局的譚少珊就取法于溫病派醫家楊栗山的方法來論治鼠疫。其他名醫還從各種古代學說中尋找治法。治法紛呈的情況,反映了傳統醫學知識的特點: 一是學派各異,理論多元化;二是善于將新疾病納入傳統理論。有研究者稱中醫醫生并不積極尋求治療鼠疫的新方劑和治法,其實從舊經驗中創生新知識正是中醫知識生產的特點。只是這需要深刻的體悟和機敏的變通,唯有高水平的儒醫才能得心應手。

    三、比較與驗證:醫療方案的競爭性傳播  

    多元的治法其實對中醫界也會造成困惑。多種應對經驗只有在形成一定范圍內的共識之后,才算完成知識生產的過程。蔣熙德指出,明清醫界對于流派相互競爭帶來的認識混亂提出了兩種解決辦法:回歸正統和創新。鼠疫的論治方案中,“經方”升麻鱉甲湯和“新方”解毒活血湯在后來取得了較多認同,它們的傳播正是沿著這兩種路徑。

    “衷圣”是倡導應用經方的黎庇留等人的口號,也就是以經典作為治療方案的標準。在明清儒學的影響下,明清醫界一直存在“復古”和“崇圣”的主張。醫家所衷之“圣”,在臨床方面主要是指“醫圣”張仲景。漢代名醫張仲景到18世紀中期已經被“圣化”到醫界獨尊的地位。如果從溫病派醫家的觀點來看,鼠疫是大熱之癥,升麻鱉甲湯中很多藥物是不宜使用的。但在經方派大力呼吁下,升麻鱉甲湯得到廣泛流傳。

    《鼠疫匯編》作者羅芝園倡導應用解毒活血湯,他的推廣傳播則體現了另一風格。作為新方,它沒有權威經典為之背書,主要靠效驗來宣傳,同時還要不斷地釋疑?!妒笠邊R編》歷版封面幾乎都印著“經驗多人,切勿疑誤”字樣。羅芝園在書中苦口婆心地勸告說:“鼠疫死癥也,此方生方也,以必死之癥而不敢一用可生之方,吾固惑矣!”人們對此方存在的疑惑為藥物應用問題和“板方”問題。

    主張辨證論治的醫者也提出各種方案,如黃仲賢認為可據瘡腫形態辨證。大埔醫家黃暉史主張治疫要“測天時之運氣,分地利南北之各異,辨人體氣血之殊形”,以惡核發作的穴位所在經絡來辨證,發于陽經為陽證,發于陰經為陰證,治法不同,共列出8首藥方。李品莊提出針對上、中、下三部起核,分別用清上解毒散、清中解毒散和清疫蕩毒散等。這些辨證方法,在羅芝園一派看來全都緩不濟急或根本無必要。其實經方派用升麻鱉甲湯也是固定方,但應用“經方”較少人責難,而采用新方卻疑問叢生??梢姟搬t圣”光環的影響之大。羅芝園為了讓人信服,其策略是以大量實際案例為證。他的書中收錄了許多案例,并進行療效統計。這種記錄“遞驗”的做法,類似于統計學上強調“可重復性”,得到許多人信服。

        以上兩類治法廣為傳播,被后來眾多醫書收錄。民國時期頗有影響的何廉臣《全國名醫驗案類編》和張錫純《醫學衷中參西錄》都給予高度贊揚。其中解毒活血湯又更勝一籌,20世紀50年代廣東的調查顯示,中醫治療方法已經相當集中于該方。這意味著中醫的鼠疫治法逐漸形成了共識。在醫療史中,經??梢钥吹?/span>“大疫之中誕生名醫”的案例,那些不畏兇險、英勇治疫的醫者值得后人尊敬。1894年疫情中的各路傳統醫者也是如此。他們留下了中國傳統醫學對抗瘟疫的重要經驗,也使我們看到了一個完整的傳統知識生產過程。

    四、進入公共視閾:知識形態的變革  

    19世紀末中國社會有許多新變化,其中之一即新式傳播媒體的出現,新的公共言論空間開始造就。以往醫者的治療方案只在醫界內部討論,效果也聽任自行記載。而此時,治疫作為重大公共事件,經常性地被置于輿論場之中。當中醫知識進入公共視閾時,內部言論與公共言論出現了張力。

    在中醫文獻中,對抗此次瘟疫是相當成功的。甚至有人提出了“鼠疫非疫論”。然而社會公共言論并沒有這種樂觀情緒,在文獻記載中,清末華南地區鼠疫疫情依然嚴重,社會對中醫治療的評價也不一。

    由于西醫影響日益擴大,同時香港應用西醫治疫取得成效,中醫的方案也必然被拿來與西醫比較。這種“不必辨癥”的期望,顯然受到西醫知識特征的影響。公共言論傳播也希望有明確、肯定的公共知識。西醫的知識符合這種要求,所以能夠轉化成政府的公共防疫措施,并經報章廣泛傳播。而中醫知識的特點卻是注重靈活辨證,即使有的方案成為共識,應用之時也要斟酌變化。在中醫看來,治法多元是一種優勢。中醫知識的這種特點,顯然與公共言論存在隔閡。其靈活性還造成了精英醫者與“庸醫”之間的差距。中醫界對治疫自我認知與社會評價存在較大反差的原因,均歸咎于“庸醫”。這使得中醫治疫的社會成效遠低于其應有作用。在傳統中醫業態中,醫生個體是各自獨立的。但公共輿論往往會將某個行業視為一個整體。晚清時對“庸醫殺人”的批評常常從個體擴展到“中醫整體”。在西醫的參照下更是如此。對于何謂“庸醫”,普通人是無法識別的,近代西方醫學的做法是實行準入制度,規范醫師水平,而傳統中醫執業素來沒有門檻。香港當局后來著手整頓1894年以中醫為主治疫的東華醫院,政府醫官就直指該院中醫均未經培訓,屬于“庸醫”。中國醫界所自豪的“儒醫”現象,同樣受到指責。對醫界的批評,促成了一些變革。

    1894年的嶺南鼠疫,使我們看到了一次傳統中醫的知識生產過程。底層民間醫者有其經驗應對方式,精英儒醫則富于理論創造,這些都顯示了中醫的活力。但這種活力帶來的治法多元的情況,引來一些爭議,還引發對醫界良莠不齊的批評。事實上,精英儒醫的經驗不見得一定優于民間醫者,應當解決的是如何評估知識的問題。部分中醫雖然自發地走向了臨床評價的實踐之路,但基于對靈活辨證的崇尚,中醫總體上是反對形成固定“規范”的,這難免與近代社會對公共知識的期望存在反差。其實,治法“靈活”并不是核心問題,關鍵在診斷與療效評價上應有一定標準,才能推進知識進步,并得到社會理解。

     

    文章摘自《復旦學報》2021年第1期,原文約18000字。

     

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